Colitis ulcerosa und FAP - Heilung, Heilungschancen, Therapie und Risiken

• Colitis ulcerosa und FAP – Definition/Fakten
• Colitis ulcerosa – Ursachen, Symptome und Diagnose
• Colitis ulcerosa – Heilungschancen, Alternativen und Risiken
• Proktokolektomie – Vor der Operation
• Proktokolektomie mit Pouchanlage – die OP
• Proktokolektomie – Nach der Operation

Colitis ulcerosa und FAP – Heilung, Heilungschancen und Alternativen

Grund und Ziel der Operation: Bei der Colitis ulcerosa ist die Operation angezeigt, wenn

• die Entzündung mit medikamentöser Therapie nicht beherrschbar ist,
• eine dauernde medikamentöse Therapie Nebenwirkungen verursacht,
• bei länger bestehender Erkrankung ein erhöhtes Krebsrisiko besteht.

Das Ziel der Operation ist dabei die komplette Entfernung des Dickdarms und des Enddarms. Prinzipiell ist durch die Operation eine Heilung der Colitis ulcerosa möglich. Die Entzündung und die damit verbundenen Symptome werden beseitigt, die Gefahr eines Dickdarm-Krebs wird nahezu eliminiert.

Bei der FAP ist die Operation angezeigt, um einer bösartigen Entartung der Polypen zuvor zu kommen. Im verbleibenen Dünndarm bilden sich diese Polypen sehr viel seltener, so dass das Entartungsrisiko deutlich reduziert wird.

Vorteile und Nachteile der Operation: Bei der Colitis ulcerosa ist der Vorteil der Operation die Entfernung des befallenen Dickdarms. So ist häufig eine schnelle Besserung der Symptome möglich. Außerdem kann nach der Operation die Therapie mit immununterdrückenden Medikamenten, insbesondere Cortison, abgesetzt werden, was Nebenwirkungen mindert. Im Vergleich zu anderen OP-Verfahren (dauerhafte Anus praeter Anlage) erhält die Pouch-Anlage die normale Funktion des Afters und somit die körperliche „Integrität“ des Patienten.

Bei der FAP gibt es keine sinnvolle Alternative zur Operation, da es ansonsten zwangsläufig zu einer bösartigen Entartung der Polypen kommt.

Natürlich hat die OP auch gewisse Komplikationsrisiken. Auch bei komplikationslosem Verlauf der Operation kommt es zu bestimmten Einschränkungen der Lebensführung. Die Stuhl-Häufigkeit pro Tag liegt meist bei 5-7, teils aber auch höher. Geringe Einschränkungen der Kontinenz können auftreten. Viele Patienten müssen auf ihre Ernährung achten, da sie manche Speisen nicht vertragen. Die Wahrscheinlichkeit, erfolgreich schwanger zu werden, nimmt etwas ab. Auch Geburten können nach der Operation schwieriger werden. Meist gilt, dass Colitis ulcerosa Patienten dennoch sehr zufrieden mit dem Operationsergebnis sind, da sie zuvor unter den Symptomen der Colitis ulcerosa litten. Anders die FAP-Patienten: diese hatten ja zuvor in der Regel keinerlei Symptome und erleben die Operationsfolgen daher als gewisse Einschränkung.

Alternativen zu dieser Operation: Die Basis der Colitis ulcerosa Behandlung ist zunächst die Therapie mit Medikamenten. Häufig werden, gerade bei leichteren Verlaufsformen, Aminosalizylate eingesetzt. Bei stärkerer Entzündung werden Medikamente notwendig, die das Immunsystem unterdrücken, z.B. Cortison. Neuerdings kommen auch Antikörper gegen das entzündungsfördernde Zytokin (Botenstoff) TNF-alpha zum Einsatz. Alle Medikamente, insbesondere das Cortison, haben aber auch Nebenwirkungen, v.a. bei längerer Einnahme.

Problematisch ist vor allem eine lange Aktivität der Colitis ulcerosa über viele Jahre. Dann sind regelmäßige komplette Koloskopien (Dickdarmspiegelungen) notwendig, um Krebsvorstufen rechtzeitig zu erkennen. Eine völlige Sicherheit vor einer Dickdarmkrebs-Erkrankung können aber auch diese Untersuchungen nicht bieten.

Es gibt chirurgische Alternativen. Eine ist die schon genannte komplette Dickdarmentfernung mit Anlage eines endgültigen Dünndarm-Anus praeter. Vorteil ist das geringere OP-Risiko, der offensichtliche Nachteil der Verlust der normalen Kontinenz. In Frage kommt dieses Verfahren v.a., wenn die Kontinenz schon vor der Operation schlecht ist, oder wenn andere Gründe gegen die Pouch-Operation sprechen. Eine andere Möglichkeit, die aber selten praktiziert wird, ist die Entfernung des Dickdarms unter Belassen des Enddarms. Dann kann der Dünndarm mit dem Enddarm verbunden werden (ileorektale Anastomose). Dieses Verfahren hat etwas geringere Operationsrisiken als die Pouchoperation (insbesondere für die im Becken verlaufenden Nerven), hat aber den großen Nachteil, dass die Colitis ulcerosa im Enddarm weiter aktiv bleibt und im Verlauf der Jahre in diesem Bereich auch ein erhebliches Krebsrisiko mit sich bringt. Daher sind bei dieser Variante auch weiterhin eine medikamentöse Therapie sowie häufige endoskopische Kontrollen notwendig.

Heilung Colitis ulcerosa und Heilungschancen Colitis ulcerosa: Die Colitis ulcerosa ist mit der Proktokolektomie und ileoanalen Pouchanlage als geheilt zu betrachten. Aber auch nach der Operation sind regelmäßige, lebenslange Kontrollendoskopien notwendig. Bisher wurden weltweit nämlich 32 Fälle einer Krebserkrankung im Pouch oder im Analkanal beschrieben!

FAP Heilungschancen: Die FAP ist nicht heilbar. Die Proktokolektomie verhindert zuverlässig die Krebsentstehung im Dick- und Enddarm; es besteht aber dennoch im Vergleich zu gesunden Personen ein erhöhtes Risiko, an anderen Krebsarten zu erkranken. Daher sind lebenslange Kontrollen und Untersuchungen notwendig.

Entscheidung für die Operation: Bei der Colitis ulcerosa rät der Arzt zur Operation bei

• medikamentös nicht beherrschbarer Entzündung,
• unzumutbaren Nebenwirkungen / Folgen einer medikamentösen Dauertherapie,
• chronischer, langer Krankheitsaktivität mit drohendem Krebsrisiko,
• bereits nachgewiesenen Krebsvorstufen (sogenannten intraepithelialen Neoplasien).

Bei der FAP (ausgenommen bestimmte abgeschwächte Formen) wird die Operation generell empfohlen.

Bei der Colitis ulcerosa sollte der optimale Zeitpunkt für die Operation eng zwischen behandelndem Gastroenterologen, Chirurgen und dem Patienten abgestimmt werden, nach oben genannten Kriterien. Insbesondere bei dauernden Symptomen und Beeinträchtigungen durch die Erkrankung kann eine Operation die allgemeine Situation des Patienten rasch bessern. Wenn möglich, sollte die Operation zu einem Zeitpunkt geringer Krankheitsaktivität stattfinden, außerdem sollten die immununterdrückenden Medikamente möglichst abgesetzt oder zumindest reduziert sein. Dies ist bei starker Krankheitsaktivität natürlich nicht immer möglich.

Bei der FAP wird die Operation vor dem 20. Lebensjahr durchgeführt, da das Karzinomrisiko anschließend massiv ansteigt.

Colitis ulcerosa und FAP – Risiken der Operation

Risiken der Operation: Es gibt allgemeine, von der Operationstechnik unabhängige Risiken. Insbesondere bei Vorerkrankungen des Patienten kann das Risiko erhöht sein. Dazu gehören v.a. Herzerkrankungen, Schlaganfälle oder Lungenerkrankungen. Eine notwendige Einnahme von Blutverdünnern, z.B. Marcumar, kann das Blutungsrisiko erhöhen. Wenn bereits Operationen in der Bauchhöhle durchgeführt wurden, können entsprechende Verwachsungen eine Operation in laparoskopischer Technik evtl. erschweren oder sogar unmöglich machen. In diesen Fällen wird die Operation offen durchgeführt.

Jede Narkose hat geringe, eigene (von der Operation unabhängige) Risiken. Je nach individuellem Risiko des Patienten wird der Anästhesist ggf. während der Operation eine erweiterte Überwachung des Patienten veranlassen.

Jede Operation kann prinzipiell zu Blutungen oder Nachblutungen führen. Ferner kann es zu Infektionen (Entzündungen) im Operationsgebiet oder im Bereich der Wunde kommen. Als Spätfolge können Verwachsungen in der Bauchhöhle mit entsprechenden Beschwerden auftreten, und es kann zu einem Narbenbruch kommen.

Spezielle Risiken der Operation betreffen vor allem die Nahtverbindung (Anastomose) zwischen Dünndarm-Pouch und Analkanal. Eine Undichtigkeit dieser Nahtverbindung kann zu schweren Infektionen im Becken und ggf. auch in der Bauchhöhle führen, die häufig mehrfache Wiederholungsoperationen notwendig machen. Solche Komplikationen bergen das Risiko eines Verlustes des Pouches mit dann notwendigem, endgültigem künstlichen Darmausgang. Durch die heute übliche Anlage eines vorübergehenden schützenden Dünndarm-Anus praeter kann das Risiko dieser schweren Komplikationen deutlich gesenkt werden.

Durch die Operation im kleinen Becken kann es in seltenen Fällen zu einer Schädigung der Nerven kommen, die die Blasen- und Sexualfunktion kontrollieren, was zu entsprechenden Funktionsstörungen führen kann. Nach einer Pouch-Operation ist die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, reduziert.

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