Aneurysma Clipping – Die Operation (Teil 2)

Die Operation im Detail: Für die Operation werden technologisch u.a. OP-Mikroskop mit Fluoreszenztechnologie und Neuromonitoring (Überwachung der sensiblen und motorischen Bahnen) genutzt.

Ein sogenannter Cell-Saver sollte zur Verfügung stehen. Mit dieser Technologie wird freiwerdendes Blut im Operationsfeld vom Operateur mit dem Sauger aufgefangen und über eine spezielle Filtrationstechnik wiedergewonnen und dann über den Venenzugang dem Patienten wieder zurückgeführt. Das Blut verlässt nie einen geschlossenen Kreislauf, was auch für viele Zeugen Jehovas akzeptabel ist. Dadurch gelingt es, bei stärkeren Blutverlusten (Platzen des Aneurysmas während der Operation) Blutkonserven einzusparen.

Bzgl. der Lagerung wird eine Rückenlagerung angewandt, es findet die Fixierung des Kopfes mit der sog. Mayfield-Klemme statt.

Bogenförmiger Hautschnitt hinter der Haargrenze. Es wird dann die Kopfschwarte zusammen mit dem Schläfenmuskel zusammen nach unten abgeschoben. Eine sog. rechtsseitige pterionale Kraniotomie wird umschrieben durchgeführt. Dabei wird ein kleiner Knochendeckel ausgesägt. Teile der seitlichen Schädelbasis (Keilbeinflügel) werden abgetragen. Bogenförmig wird dann die harte Hirnhaut (Dura mater) eröffnet. Die weitere Operation wird unter dem Mikroskop durchgeführt.

Die sog. Sylvische Fissur zwischen dem Stirn- und Schläfenlappen wird schrittweise eröffnet. Dadurch gelangt man an die Schädelbasis mit den wichtigen Gefäß- und Nervenstrukturen.

Der rechte Sehnerv und die rechte A. carotis interna und seitlich der Arterie verlaufende Okulomotoriusnerv werden dargestellt. Die rechte A. carotis mit ihren sehr feinen Ästen wird vorsichtig zur Mitte verlagert, was sehr heikel ist.

Im tiefen und schmalen Korridor erkennt man den Hirnstamm, vor dem die A. basilaris mit ihrer terminalen Aufzweigung in die hinteren Hirnarterien (A. cerebri posterior) liegt. Darauf sitzt das sehr kleine Aneurysma, dessen altblutige Oberfläche auf die damalige Ruptur mit Subarachnoidalblutung hinweist. Man erkennt unmittelbar daneben sogar den Okulomoriusnerven der linken Seite. Man entscheidet sich, einen sehr langen Sugita-Clip aus Elgiloy aufzusetzen.

Das Aneurysma ist nun komplett durch den Clip ausgeschaltet. Man überzeugt sich nun, dass die beiden hinteren Hirnarterien und sehr feine Äste aus diesen (Hirnstammversorgung) in ihrem Strömungsprofil bzw. die Durchblutung nicht eingeschränkt wurden. Dafür verabreicht der Anästhesist einen Fluoreszenzfarbstoff, das Indocyaningrün (ICG) über den Venenkatheter. Das OP-Mikroskop zeichnet dann die nächste Minute bei etwa 800 nm (naher Infrarotbereich) auf. Der Operateur bekommt sofort mehrfach das Ergebnis als Film präsentiert. Die Durchblutung der wichtigen Gefäße ist nachgewiesen, so dass der Aneurysma-Clip nicht in der Position verändert werden muss. Im Zweifel kann man die heutigen Clips sofort wieder entfernen und neu setzen. Auch in den nächsten 15 Minuten nach Setzen des Clips wird die Online-Registrierung der sensiblen und motorischen Bahnen beobachtet. Auch in diesem Falle zeigten sich keine Auffälligkeiten, so dass der Clip definitiv so belassen werden kann.

Die harte Hirnhaut wird mit einer sich resorbierenden Naht verschlossen. Bei Undichtigkeiten wird durch das Aufbringen zusätzlicher Materialien (Kollagenvlies, eigenes Schläfenmuskelgewebe aus derselben Wunde) abgedichtet. Der Knochendeckel wird wieder eingesetzt und mit in der Regel 3 Titanklammern befestigt. Ein schmaler Wundschlauch wird auf den Knochen aufgelegt und gesondert aus der Haut ausgeführt. Nachdem das Unterhautgewebe auch dicht mit resorbierbarer Naht verschlossen wurde, erfolgt der Hautverschluss entweder mittels nicht resorbierbarer Naht (Bevorzugung durch den Autor) oder Klammerung. Ein steriler Kopfverband mit mäßigem Druck wird angelegt.