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Blasenkrebs / Blasenkarzinom / Harnblasenkarzinom - Ursachen

Verschiedene kanzerogene (krebserregende) Stoffe werden für die Entstehung von Harnblasenkarzinomen verantwortlich gemacht:

Nikotinkonsum: Zigarettenkonsum ist der wesentliche Risikofaktor für die Entstehung von Blasenkrebs; auch Passivrauchen trägt zur Steigerung des Risikos bei. Das Rauchen verursacht nahezu die Hälfte der durch Harnblasentumor bedingten Todesfälle bei Männern (48 %) und etwas weniger als ein Drittel bei Frauen (28 %). Bestimmte krebserregende Stoffe, welche sich im Zigarettenrauch finden lassen, werden von der Lunge absorbiert und gelangen im Anschluss in die Blutbahn. Sie werden dann von den Nieren gefiltert und im Urin weiter konzentriert. Diese Karzinogene können die Zellen, welche die Harnwege von innen auskleiden (das Urothel), schädigen. Dies begünstigt die Entstehung von malignen Entartungen der Zellen.

Aromatische Amine: Bereits Anfang des letzten Jahrhunderts konnte der Nachweis geführt werden, dass aromatische Amine die Entwicklung von Blasenkarzinomen begünstigen. Die Zeit zwischen der Einwirkung des Karzinogens und der Tumorentstehung wird im Allgemeinen mit 10–40 Jahren angegeben. Die Blasentumorerkrankung kann bei Exposition mit aromatischen Aminen in entsprechenden Betrieben (Textil-, Leder- und Farbstoffindustrie etc.) als Berufskrankheit nach Nr. 1301 der Berufskrankheitenverordnung bei entsprechender Prüfung anerkannt werden. Durch aromatische Amine verursachte Schleimhautveränderungen, Karzinome oder andere Neubildungen sind jedoch weder klinisch noch histologisch von solchen Erkrankungen anderer Ursache zu unterscheiden; daher ist für die ärztliche Beurteilung eine eingehende Arbeitsanamnese von besonderer Bedeutung.

Medikamente: Ein bekanntes Medikament, das sog. Phenacetin, führt neben der interstitiellen Nephritis (Analgetika-Nephropathie), bevorzugt im oberen Harntrakt, zur Entstehung von Urothelkarzinomen. Das kanzerogene Potential des Zytostatikums (Chemotherapeutikum) Cyclophosphamid konnte durch die Einführung der Zystitisprophylaxe mit Mesna reduziert werden.

Chronische Harnwegsinfekte: Insbesondere bei jahrelanger Verwendung von Blasendauerkathetern kann es zur Bildung von Plattenepithelkarzinomen kommen. Die Bilharziose (parasitäre Erkrankung) ist in weiten Teilen Afrikas und arabischen Ländern weit verbreitet. Im Rahmen der chronischen Infektion kann es zur Entstehung von Plattenepithelkarzinomen der Blase kommen.


Wichtige Risikofaktoren

Nikotinkonsum: Wichtigster Risikofaktor
Alter: Steigendes Risiko mit zunehmendem Alter, über 70 % der Patienten mit Harnblasentumor sind älter als 70 Jahre
Geschlecht: Männer : Frauen = 2,5 : 1
Rasse: Weise : Schwarze = 2 : 1
Geographie: Südafrika > Europa > Asien

Blasenkrebs / Blasenkarzinom / Harnblasenkarzinom - Symptome

Hauptsymptom: Die schmerzlose Makrohämaturie (für das Auge sichtbare Blutbeimengung im Urin) stellt das häufigste Symptom beim nichtinvasiven und invasiven Harnblasentumor dar und sollte unbedingt zum Arztbesuch führen. Auch weiter zurückliegende Episoden von Makrohämaturie sollten dem Arzt berichtet werden, da auch sie auf das Vorhandensein eines Blasentumors hinweisen können. Schmerzlose Hämaturien können aber auch durch andere Tumoren im Urogenitaltrakt (Niere, Harnleiter etc.) oder durch Schädigung der Schleimhaut verursacht werden.

Beschwerden und Schmerzen beim Wasserlassen: Nicht-invasive Tumoren verursachen in der Regel sehr selten Schmerzen. Nur gelegentlich werden Beschwerden oder irritative Symptome (Harndrang, häufiges Wasserlassen oder allgemeine Probleme beim Wasserlassen) beklagt.

Sollten Patienten an derartigen Symptomen leiden, muss der Arzt auch an das Vorhandensein eines sog. Carcinoma in situ (siehe Unterpunkt Histologie) denken, welches einen oberflächlich wachsenden aber aggressiven Tumor darstellt.

Bei fortgeschrittenen Blasentumoren kann es auch zu Schmerzen in der Beckenregion kommen. Flankenschmerzen, hervorgerufen durch eine einseitige- oder beidseitige Abflussbehinderung des Urins aus den Nieren, können ebenfalls Symptome für ein fortgeschrittenes Tumorstadium darstellen.

Blasenkrebs / Blasenkarzinom / Harnblasenkarzinom - Diagnose und Differenzialdiagnose

Körperliche Untersuchung: Die rein körperliche Untersuchung vermag es kaum, Tumoren zu erkennen, die als nicht-invasiv eingestuft werden (Ta – Tumore, siehe Histologie). Bei begründetem Verdacht auf einen lokal fortgeschrittenen Tumor können die digital rektale Untersuchung sowie die vaginale Palpation das Ausmaß des Tumors weiter abschätzen lassen.

Bildgebung:

Intravenöse Pyelographie: Bei der intravenösen Pyelographie (IVP) wird dem Patienten ein röntgendichtes Kontrastmittel über einen venösen Zugang verabreicht und anschließend in vorgegebenen Zeitabständen Röntgenaufnahmen des Abdomens (Bauchraums) angefertigt. Die IVP dient in erster Linie dazu, Kontrastmittelaussparungen innerhalb der Nierenkelche, der Nierenbecken oder der Harnleiter zu erkennen. Das Bestehen einer Erweiterung des Nierenbeckens oder eines Harnleiteranteils können auf das Vorhandensein eines Tumors im oberen Harntrakt hinweisen. Bei dieser Untersuchung können zudem ggf. auch größere Tumoren als Kontrastmittelaussparung innerhalb der Blase auffallen.

Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie): Die Ultraschalluntersuchung wird zur Beurteilung des Urogenitaltraktes eingesetzt. Die Sonographie des Bauchraums erlaubt die Beurteilung von Raumforderungen im Bereich der Nieren, die Detektion einer Harnabflussstörung, das Erkennen möglicher Metastasen (Tochtergeschwülste) sowie intra- und extraluminaler Raumforderungen der Harnblase.

Die Computertomographie (CT): Die Comuptertomograhie dient der örtlichen und systemischen Ausbreitungsdiagnostik, wenn der Verdacht auf einen lokal fortgeschrittenen Tumor gestellt wird. Derzeit kann die Computertomographie nicht eindeutig zwischen einem organbegrenzten oder extravesikalen (außerhalb der Blase vorliegenden) Tumorwachstum unterscheiden. Die Übereinstimmung zwischen CT-Befunden und tatsächlicher Tumorausbreitung im Zystektomiepräparat  (Gewebeanalyse nach kompletter Entfernung der Harnblase) beträgt zwischen 65 und 80%. Die CT mit Beurteilung der Ausscheidungsphase für Kontrastmittel kann gegenüber dem IVP zusätzliche Informationen liefern

Die Magnet Resonanz Tomographie (MRT): Hier gelten die gleichen Aussagen wie für die CT. Der Staging-Fehler, bezogen auf das T-Stadium, ist ähnlich, wobei auch die Bestimmung des  N-Stagings nicht zuverlässiger erfolgt.

Urinzytologie: Ziel der urinzytologischen Diagnostik von Spontanurin oder einer im Rahmen der Blasenspiegelung gewonnenen Spülzytologie ist die Erkennung von malignen (bösartigen) Zellen im Urin. Gerade die Diagnose von high-grade-Urothelkarzinomen (entdifferenzierten Tumoren) wie dem Carcinoma in situ gelingt mithilfe der Urinzytologie besonders gut. Die Sensitivität (Empfindlichkeit) für dieses Tumorspektrum beträgt 75–95% für G2- und G3-Karzinome. Insbesondere für die Diagnostik des Carcinoma in situ zeigt die Urinzytologie eine hervorragende Spezifität (Treffsicherheit) von ca. 95%.

Eine auffällige Urinzytologie weist dabei auf das Vorhandensein eines Tumors hin, der sowohl innerhalb der Harnblase zu finden sein kann oder aber im oberen Harntrakt lokalisiert sein kann.

Leider kann eine unauffällige Zytologie das Vorhandensein eines low-grade-Tumors nicht sicher ausschließen. Auch kann sich die Interpretation von zytologischen Befunden gelegentlich schwierig gestalten. So können degenerative Veränderungen, Harnwegsinfektionen, Steine und intravesikale Instillationen (lokale Chemotherapie) das Untersuchungsergebnis beeinflussen.

Die Harnblasenspiegelung (Zystoskopie): Die Zystoskopie stellt seit Jahrzehnten den sog. Goldstandard in der lokalen Diagnostik dar. Im Allgemeinen wird die Zystoskopie im ambulanten Bereich unter Verwendung eines flexiblen oder starren Zystoskopes durchgeführt. Sollte ein Blasentumor mithilfe eines anderen bildgebenden Verfahrens (Sonographie, CT etc.) oder einer vorangegangenen positiven Zytologie diagnostiziert worden sein, kann auf die initiale diagnostische Zystoskopie verzichtet werden, da der Patient in jeden Fall einer transurethralen Biopsie bzw. Resektion zugeführt werden muss.

Differenzialdiagnose: Die sichtbare Beimengung von Blut im Urin kann auch durch eine akute Harnwegsinfektion bzw. das Vorhandensein von Nierensteinen bzw. Harnblasensteinen etc. bedingt sein. Wichtig ist aber immer der Ausschluss einer bösartigen Ursache im Falle einer vorliegenden Makrohämaturie.

Transurethrale Resektion von Harnblasentumoren: Kleinere Tumoren können in der Regel im Ganzen reseziert werden, wobei gewährleistet werden muss, dass der komplette Tumor mit darunter liegenden Schichten erfasst wird. Größere Tumoren werden in einzelnen Teilen reseziert. Zunächst wird der exophytische (nach außen ragende) Anteil reseziert, dann separat die darunter liegende Blasenwand bis in die Muskulatur.
Ohne das Vorhandensein von Muskulatur im Präparat kann der Pathologe das genaue Tumorstadium Ta, T1 oder T2 nicht bestimmen. Bei großen Tumoren wird zudem empfohlen, die Ränder eines Tumorareals separat zu resezieren, um ein mögliches CIS nicht zu übersehen. Die Späne der 3 Anteile müssen in unterschiedlichen Behältnissen zum Pathologen gesandt werden, um eine korrekte Diagnosestellung zu ermöglichen.  Eine vollständige und korrekte TUR ist für die Prognose des Patienten essenziell.

Die Fluoreszenzzystoskopie / Photodynamische Diagnostik: Eine besonders genaue Untersuchung der Harnblase ist mithilfe der Fluoreszenzzystoskopie/PDD möglich. Durch Verwendung der PDD kann ein positiver Einfluss auf die Detektion von flachen und papillären Tumoren, eine Reduktion der Residualtumorrate und eine Verringerung der Tumorrezidivrate genommen werden. Das Grundprinzip der Fluoreszenzzystoskopie bzw. photodynamischen Diagnostik (PDD), basiert auf der Wechselwirkung von Licht mit bestimmten Farbstoffen (Photosensibilisatoren) im Gewebe. Die Lichtanregung dieser Photosensibilisatoren führt zur Aussendung einer Fluoreszenz (Lichtsignal), die zur Tumordiagnostik genutzt werden kann.

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