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Mitralklappenrekonstruktion - Die Operation (Teil 1)

Vorbereitung zur Mitralklappenrekonstruktion: Der Patient wird am Vortag zur Operation rasiert. Die Rasur ist eine Ganzkörperrasur. Die Patienten erhalten auch ein Klistier, um starke Darmtätigkeit am OP-Tag zu vermeiden. Nach dem Abführen erfolgt das Duschen mit desinfizierender Seife.

Am Abend vor der Operation gibt es eine leichte Mahlzeit wie eine Suppe oder Brei. Für die Narkose ist es wichtig, dass ab Mitternacht  das Essen und auch das Rauchen eingestellt werden. Die letzten zwei Stunden vor der Narkose darf der Patient nichts mehr trinken.

Narkose: Bereits in der Nacht vor der Mitralklappenrekonstruktion bzw. der Operation bekommt der Patient ein leichtes Beruhigungsmittel. Etwa zwei Stunden vor Beginn der Narkose wird erneut ein leichtes Beruhigungsmittel verabreicht. Sämtliche Operationen werden in Vollnarkose, Intubation und künstlicher Beatmung durchgeführt. Die Vollnarkose wird solange fortgeführt, bis der Patient die Intensivstation erreicht. Hier werden die Narkosemittel ausgeleitet, Schmerzmittel werden weitergegeben. Bei ausreichender Wachheit und Koordination wird die künstliche Beatmung beendet und der Patient extubiert (Entfernung des Luftröhrenschlauches).

Das OP-Team: Die Mitralklappenrekonstruktion wird im Regelfall von drei bis vier Personen durchgeführt, die ständig am Operationstisch stehen. Dies sind der Operateur und sein Assistent, ggf. beteiligt sich auch ein zweiter Assistent an der Operation. Eine Instrumentierschwester / -pfleger hilft dem Operationsteam durch Vorbereiten und Anreichen von Instrumenten. Zusätzlich sind der Narkosearzt, eine Narkoseschwester und ein sogenannter Operationsspringer im Saal verfügbar. Der Operationsspringer ist die Verbindung zwischen sterilem und unsterilem Bereich im Operationssaal. Bei der Mitralklappenoperation wird das Herz eröffnet, so dass in jedem Fall eine Herz-Lungen-Maschine zum Einsatz kommt. Diese wird von einem Kardiotechniker gesteuert.

Dauer der Operation: Die Operation dauert ca. 4 Stunden.

OP-Film / OP-Video: Minimal-invasive Mitralklappenoperation

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Die minimal-invasive Mitralklappenchirurgie gilt als technische Modifikation bezogen auf den konventionellen herzchirurgischen Eingriff an der Mitralklappe. Hierbei handelt es sich nach Definition der internationalen Gesellschaft für minimal-invasive Herzchirurgie um einen Eingriff, bei dem der Zugangsweg zur Mitralklappe über eine kleine Eröffnung an der rechten Brustseite erfolgt. Dadurch kann auf die vollständige Eröffnung des Brustbeins (Sternum) verzichtet werden.

Mitralklappenrekonstruktion - Die Operation (Teil 2)

Die Operation: Die minimal-invasive Mitralklappenoperation / Mitralklappenrekonstruktion unterscheidet sich von der konventionellen Mitralklappenoperation durch den Zugang und die Technik der extrakorporalen Zirkulation. Nachdem der Patient in Rückenlage mit beiden Armen angelagert auf dem Operationstisch positioniert, desinfiziert und mit sterilen Tüchern abgedeckt ist, wird eine ca. 5-6 cm lange Inzision im Bereich der rechten lateralen Brustwand entweder etwas unterhalb der rechten Mamille oder entlang der rechten Brustfalte bei Frauen angelegt. Das Gewebe zwischen zwei angrenzenden Rippen wird durchtrennt. Der Narkosearzt hat die Luftröhre mit einem besonderen Luftröhrenschlauch intubiert, der eine getrennte Beatmung von rechter und linker Lunge möglich macht, so dass nun die rechte Lunge von der Beatmung ausgeschaltet werden kann. Die rechte Lunge fällt dann in sich zusammen und behindert den Operateur nicht, das Herz zu erreichen.

Der Herzbeutel wird nun unter Kontrolle des Zwerchfellnervs (ca. 2 cm über diesem) eröffnet. Die Eröffnung läuft horizontal oberhalb des Nervs und geht so weit kopfwärts, dass die aufsteigende Hauptschlagader sichtbar wird. Beinwärts wird diese bis zur unteren Hauptvene (Vena cava inferior) geführt. Anschließend wird das Blut mit einem Medikament (Heparin) ungerinnbar gemacht. Dies ist notwendig, um die Herz-Lungen-Maschine einzusetzen. Die rechte Beinarterie und -vene werden nun mit einer Nadel punktiert. Über einen feinen Draht, der als Führung dient, werden zwei Schläuche (Kanülen) eingebracht. Die Kanüle in der Beinvene wird unter Ultraschallkontrolle des Herzens bis in den rechten Vorhof vorgeschoben. Die Kanüle in der Arterie wird sicher in dieser platziert.

Nun kann die Herz-Lungen-Maschine den Kreislauf übernehmen. Die Hauptschlagader wird mit einer Spezialklemme, die seitlich durch den Brustkorb über eine kleine Öffnung zwischen den Rippen eingebracht wird, verschlossen. Eine kalte Lösung wird über die Hauptschlagader ins Herz eingegeben (Kardioplegie). Diese Lösung führt zu einem Herzstillstand und schützt das Herz vor einem Sauerstoffmangel für die Zeit der Operation am offenen Herzen. Nun wird das Herz im Bereich des linken Vorhofs oberhalb der rechten einmündenden Lungenvene eröffnet und ein Spezialinstrument eingeführt, das das Dach des linken Vorhofs anhebt. Somit erreicht man einen Zugang zur Mitralklappe. Die Mitralklappe wird für den Operateur sichtbar. Der Operateur prüft die Ursachen der Mitralklappenerkrankung. Mit verschiedenen Techniken, die im Wesentlichen aus der Entnahme von Gewebe, der Einfädelung von Geweben und dem Einbringen von künstlichen Sehnenfäden aus Goretex-Material bestehen, wird die Klappe repariert. Zum Abschluss einer Reparatur wird ein spezieller Stützring auf die Mitralklappenöffnung genäht, um der gesamten Klappe mehr Halt zu geben.

Wenn eine Mitralklappe nicht reparabel ist, wird das vordere (in einigen Fällen auch das hintere) Segel entfernt und mit einer Anzahl von U-förmigen Einzelnähten eine künstliche Klappenprothese eingesetzt. Die künstliche Klappenprothese besteht entweder aus einem Kunstmaterial (Chirurgisches Edelstahlgehäuse und sogenannte Flügelscheiben aus pyrolytischem Kohlenstoff) oder aus einem biologischen Material (Klappengewebe vom Schwein- oder Herzbeutelgewebe vom Rind). Patienten über 65 Jahre erhalten in der Regel ein biologisches Implantat. Patienten, die deutlich jünger sind, gewöhnlich ein sogenanntes mechanisches Implantat.

Während der Arbeit am offenen Herzen wird CO2 in den Brustkorb eingeleitet, um das Luft-Sauerstoff-Gemisch zu verdrängen. Am Ende der Operation wird der linke Vorhof mit einer Naht verschlossen. Die Luft wird aus dem Herz herausgesaugt und die Klemme, die die Hauptschlagader verschließt, eröffnet. So fließt wieder Blut in die Herzkranzgefäße. Die Lösung, die das Herz ruhigstellt, wird ausgewaschen. Es beginnen wieder elektrische Herzaktionen, die entweder geordnet sind oder durch einen externen Elektroimpuls geordnet werden. Sämtliche Kanülen werden dann entfernt. Das Medikament Heparin wird neutralisiert. Nach sorgsamer Kontrolle der Bluttrockenheit werden der Herzbeutel mit zwei Nähten wiedervereinigt, eine Drainage in den rechten Brustkorb gelegt und die kleine Eröffnung an der rechten Brustseite mit Nähten verschlossen. Die Wunde an der rechten Leiste wird ebenfalls mit einigen Nähten verschlossen.

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