Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage - die Operation

• Colitis ulcerosa und FAP – Definition/Fakten
• Colitis ulcerosa – Ursachen, Symptome und Diagnose
• Colitis ulcerosa – Heilungschancen, Alternativen und Risiken
• Proktokolektomie – Vor der Operation
• Proktokolektomie mit Pouchanlage – die OP
• Proktokolektomie – Nach der Operation

Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage – Die Operation (Teil 1)

Vorbereitung zur Operation: Der Patient muss am Vortag eine Darmspülung durchführen, dazu muss er eine spezielle Spüllösung trinken. Auf der Bauchdecke werden Markierungen angebracht, um optimale Stellen für einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang festzulegen. Am Operationstag bleibt der Patient nüchtern. Vor der Operation sollte sich der Patient aus hygienischen Gründen nochmals duschen. Es dürfen keine persönlichen Gegenstände, wie Schmuck oder Ringe, mit in den OP-Saal genommen werden.

Im Einleitungsraum bringt das Anästhesiepersonal verschiedene Überwachungsgeräte an, u.a. ein Pulsoxymeter am Finger sowie ein EKG. Es wird eine Infusion angelegt.

Narkose: Die Proktokolektomie wird in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt. Die Narkose dauert naturgemäß etwas länger als die Operation.

Das OP-Team: Zum Operationsteam gehören der Chirurg und sein Assistent. Mit am Operationstisch steht ferner die OP-Pflegekraft, die die Instrumente anreicht. Eine weitere Pflegekraft, die nicht mit am Tisch steht, kann dem OP-Team Materialien anreichen. Das Anästhesie-Team besteht in der Regel aus einem Anästhesisten und einer Pflegekraft.

Dauer der Operation: Der Eingriff dauert, je nach Schwierigkeit des Eingriffs, etwa 3-4 Stunden, kann je nach individuellen Gegebenheiten aber auch länger dauern.

Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage – Die Operation (Teil 2)

Die Operation: Die Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage kann ein-, zwei- oder dreizeitig (also mit ein, zwei oder drei Operationen) durchgeführt werden.

• Einzeitig: Die Dickdarmentfernung und Pouchanlage erfolgen in einem Schritt, es wird kein vorübergehender Darmausgang angelegt. Dieses Verfahren wurde wegen erhöhter Risiken weitgehend verlassen. Es kommt nur in individuellen Fällen mit optimalen Ausgangsvoraussetzungen in Frage.
• Zweizeitig: Im Rahmen der Dickdarmentfernung und Pouchanlage wird zum Schutz der Nahtverbindung zwischen Pouch und Analkanal ein künstlicher Dünndarm Anus praeter (künstlicher Darmausgang) angelegt. Dieser schützt die Nahtverbindung, da kein Stuhl über sie hinweglaufen muss. Der Anus praeter wird dann in einer zweiten Operation (meist nach etwa 3 Monaten) zurückverlagert. Das zweizeitige Verfahren kommt bei den meisten Patienten zur Anwendung.
• Dreizeitig: Bei hohem Risiko (insbesondere bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder hohen Dosen von immununterdrückenden Medikamenten) wird in einer ersten Operation der Dickdarm entfernt (mit Belassung des Enddarms). Das Ende des Dünndarms wird als Anus praeter ausgeleitet. Nach Entfernung der größten Teile des Dickdarms kommt es in der Regel zu einer schnellen Erholung des Patienten, und die Medikamente können abgesetzt werden. Nachdem auf diese Weise deutlich bessere Ausgangsbedingungen geschaffen wurden, wird nach Ablauf von 4-6 Monaten in einer zweiten Operation der verbliebene Enddarm entfernt, aus dem Dünndarm ein Pouch geformt, dieser am Analkanal angeschlossen und ein schützender Dünndarmausgang vorgeschaltet. Dieser sorgt, wie schon oben beschrieben, für einen Schutz der Nahtverbindung zwischen Pouch und Analkanal. In einer dritten Operation schließlich muss der Dünndarmausgang rückverlagert werden.

In der Folge wird nun die Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage und protektiven Ileostoma (zweizeitiges Verfahren) als typische Operation beschrieben:

Der Patient wird nach Narkoseeinleitung sorgfältig in Göpellagerung gelagert; dabei werden die Beine auf Schalen hochgelagert, so dass während der Operation ein freier Zugang zum After besteht. Die Bauchhaut wird rasiert. Anschließend wird die Haut desinfiziert und mit sterilen (keimfreien) Tüchern abgedeckt. Die Operation kann offen oder laparoskopisch assistiert („Schlüssellochtechnik“) durchgeführt werden.

1) Offene Operation: Zuerst wird die Bauchhöhle in der Mitte längs eröffnet, meist vom Schambein bis zum Nabel. Nach dem Lösen von ggf. vorhandenen Verwachsungen  wird eine sorgfältige Untersuchung des gesamten Bauchraumes durchgeführt. Der Dickdarmrahmen (aufsteigender Dickdarm, Querdickdarm, absteigener Dickdarm und S-Darm) wird schrittweise von seinen  Verwachsungen mit der Bauchdecke und dem Bauchfell gelöst, so dass er beweglich wird. Insbesondere die sogenannte rechte Flexur im Bereich der Leber und die linke Flexur im Bereich der Milz müssen sorgfältig gelöst werden. Das große Netz, das am Magen entspringt, wird vom Querdickdarm abgelöst. Der Dünndarm wird kurz vor Einmündung in den Dickdarm durchtrennt. Dabei wird besonders darauf geachtet, die diesen Dünndarmabschnitt versorgende Arterie im Aufhängeband (Mesenterium), die Arteria ileocolica, zu erhalten. Anschließend wird der Dickdarm schrittweise von seinem Mesenterium (Aufhängeband mit Gefäßversorgung) abgelöst. Dabei werden die Blutgefäße mit Unterbindungen und Nähten verschlossen oder mit elektrischem Strom verschweißt. Um den Enddarm herum wird das Bauchfell eingetrennt, da der Enddarm außerhalb des Bauchfells verläuft. Eng am Darm wird der Enddarm aus dem umgebenden Fettgewebe des Beckens freigelegt bis unmittelbar über dem Schließmuskelapparat. Dort wird der Enddarm mit einem Klammernahtgerät durchtrennt (dieses durchtrennt den Darm und verschließt die beiden Enden in einem Arbeitsschritt mit Klammernähten). Anschließend werden der komplette Dick- und Enddarm entnommen und abseits des Operationstisches auf mögliche Besonderheiten, insbesondere unerkannte Tumore, untersucht. Der letzte Abschnitt des Dünndarms, das sogenannte terminale Ileum, wird nun zur Pouchbildung verwendet. Zunächst wird getestet, ob der Dünndarm bis zum Schließmuskel herunterreicht; durch verschiedene Maßnahmen kann hier ggf. noch mehr Länge gewonnen werden. Der Dünndarm wird wie der Buchstabe „J“ aneinandergelegt, und die beiden Schenkel des „J“ werden mit einem Klammernahtapparat zu einem Pouch-Reservoir vereinigt. Der tiefste Punkt des J-förmigen Reservoirs wird anschließend mittels eines Klammernahtapparats, der durch den After eingeführt wird, mit dem Analkanal verbunden. Nach Kontrolle der Nähte auf Dichtigkeit wird in der Regel ein vorübergehender doppelläufiger Dünndarm Anus praeter angelegt. Dazu wird über einen zusätzlichen kleinen Schnitt im rechten Unterbauch der Dünndarm, bevor er zum Pouch hinunter in das Becken zieht, vor die Bauchdecke gezogen. Anschließend wird die Bauchdecke mit Nähten verschlossen, dann die Haut genäht. Dann wird die hervorgezogene Dünndarmschlinge eröffnet, so dass zwei Öffnungen sichtbar werden (zuführender und abführender Schenkel; daher „doppelläufiges“ Ileostoma). Diese werden mit der Haut vernäht, so dass die Darmschlinge nicht in die Bauchhöhle zurückgleiten kann. Die Bauchwunde wird mit einem sterilen Pflaster, das Ileostoma mit einer Klebeplatte und einem Beutel versorgt.

2) Laparoskopische Operation: Statt eines größeren Bauchschnittes werden 3 oder 4 kleine Schnitte angebracht (einer am Nabel). Es werden Trokare (Hülsen mit Ventilen) eingeführt. Die Bauchhöhle wird mit Luft gefüllt, so dass eine über einen Trokar eingeführte Kamera eine gute Übersicht über die Bauchhöhle erlaubt. Mit Instrumenten, die über die übrigen Trokare eingeführt werden können, kann der Chirurg die Operation durchführen. Der gesamte Dickdarmrahmen sowie der Enddarm werden beweglich gemacht, und das terminale Ileum durchtrennt. Anschließend wird ein querer Schnitt über der Symphyse angelegt (Pfannenstielschnitt), eine Schutzfolie eingelegt, und der nun bewegliche erkrankte Dickdarm über den Schnitt vor die Bauchdecke gezogen. Der Enddarm wird wie oben beschrieben kurz über dem Schließmuskel durchtrennt. Die Pouchbildung erfolgt wie beim offenen Verfahren vor der Bauchdecke, die Naht mittels Klammernahtapparat durch den After.

Nach Ablauf von etwa 3 Monaten ist, sofern ein schützendes Ileostoma (Dünndarm-Ausgang) angelegt wurde, eine Rückverlagerung dieses Ausgangs notwendig (Ileostomarückverlagerung). Dabei wird der Anus praeter aus der Bauchdecke ausgelöst, die beiden Darmöffnungen mittels Naht wieder vereinigt, und die Darmschlinge in die Bauchhöhle zurückverlagert.

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