Harnleiterspiegelung bzw. Ureterorenoskopie / URS – Diagnose und Differenzialdiagnose
Diagnose:
Harnsteine: Neben Anamnese
und körperlicher Untersuchung beruht die Diagnostik des Harnsteinleidens auf
Blut- und Urinuntersuchung sowie der Bildgebung. Die Ultraschalluntersuchung
stellt meist das erste bildgebende Verfahren in der Akutsituation einer
Nierenkolik dar. Sie ist leicht verfügbar und für den Patienten unbelastend.
Mithilfe des Ultraschalls kann ein Harnstau als indirektes Zeichen für das Vorliegen eines Harnleitersteins ermittelt
werden. Außerdem lassen sich Steine in der Niere oftmals direkt nachweisen. Zur
genauen Steinlokalisation kann dann eine Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens
durchgeführt werden. Eine ergänzende intravenöse Pyelographie (IVP) erhöht die
diagnostische Aussage hinsichtlich des Vorliegens eines Harnsteins. Dazu wird
dem Patienten über einen venösen Zugang ein zumeist jodhaltiges Kontrastmittel
(Vorsicht: bekannte Kontrastmittelunverträglichkeit?) verabreicht und
anschließend werden in festgelegter, zeitlicher Abfolge Röntgenbilder angefertigt.
Auf diese Weise können auch nicht röntgendichte Steine als
Kontrastmittelaussparungen sichtbar gemacht werden (Differenzialdiagnose:
Tumor, Blutgerinnsel) und die Abflussverhältnisse aus dem oberen Harntrakt
beurteilt werden. Allerdings verbietet sich die Durchführung eines IVP in der
akuten Nierenkolik wegen der Gefahr einer Fornixruptur (Einriss des
Nierenbeckens bei plötzlicher starker Druckerhöhung). In den letzten Jahren
kommt in zunehmendem Maße, je nach Verfügbarkeit, zur Diagnostik von Harnsteinen
eine native Computertomographie (ohne Kontrastmittel) zum Einsatz.
Urothelkarzinom des oberen Harntraktes: Im Rahmen der klinischen Untersuchung kann in seltenen Fällen ein
Raumforderung im Bereich der Flanke getastet werden. Die Ultraschalluntersuchung
ist für die Darstellung von Nierenbecken- oder Harnleitertumore nur bedingt
aussagekräftig. Allerdings ist sie fester Bestandteil jeder urologischen
Untersuchung. Raumforderungen des Nierebeckens können damit dargestellt werden,
müssen aber von Raumforderungen des Nierenfunktionsgewebes (z.B.
Nierenzellkarzinome) weiter abgegrenzt werden. Aussagen über Tumore im Bereich
des Harnleiters sind nicht verlässlich. Der Nachweis einer Harnabflussstörung
kann auf einen lokal fortgeschrittenen Tumor hinweisen. Das Standardverfahren
in der Diagnostik von Urothelkarzinomen im Bereich des oberen Harntraktes
stellt die intravenöse Pyelographie (IVP) dar (siehe oben: Diagnose
Harnsteine). Darin zeigt sich
klassischerweise ein Urothelkarzinom im Nierenbecken oder im Harnleiter
als wandständiger oder zentraler Kontrastmittelfüllungsdefekt.
Differenzialdiagnose: Als
Differenzialdiagnosen entsprechender Kontrastmittelaussparungen im IVP ist an
Harnsteine, Blutgerinnsel, Zysten oder andere gutartige Tumore zu denken. Das bedeutet, dass bei einem
Bild mit einer Kontrastmittelaussparung im Infusionspyelogramm, wie es bei
einem Urothelkarzinom gesehen wird, auch die besagten Differenzialdiagnosen in
Betracht kommen. Bei zweifelhaftem Befund im IVP kann als weiterer diagnostischer Schritt
eine retrograde Ureteropyelographie durchgeführt werden. Dabei wird im Rahmen
einer Blasenspiegelung (Zystoskopie), röntgendichtes Kontrastmittel über den
Harnleiter in das Nierenbecken gespritzt und anschließend das
Nierenbeckenhohlsystem und der Harnleiter unter Röntgendurchleuchtung
beurteilt. Die Zystoskopie an sich ist
fester Bestandteil der Abklärung einer Makrohämaturie zum Ausschluss eines
Tumors im Bereich des unteren Harntrakts (Harnröhre und Blase).
Der radiologische
Nachweis einer Kontrastmittelaussparung sollte eine exfoliative Urinzytologie
aus dem oberen Harntrakt nach sich ziehen. Dazu wird über einen zystoskopischen
Eingriff, nach Einführen eines Harnleiterkatheters in das Nierenbecken, Spülflüssigkeit
mit abgeschilferten Urothelzellen abgezogen und anschließend unter dem
Mikroskop auf Bösartigkeit der Zellen untersucht. Eine hohe Treffsicherheit
ergibt sich besonders bei schlecht differenzierten Urothelkarzinomen.
Das diagnostische
Verfahren mit der höchsten Aussagekraft, hinsichtlich des Vorliegens eines
Urothelkarzinom im oberen Harntrakt, stellt die Ureterorenoskopie (URS) mit der
Möglichkeit zur Gewebeprobeentnahme zur histologischen Diagnosesicherung dar.
Das genaue technische Vorgehen wir im Folgenden beschrieben.
Die Computertomographie
(CT) oder Magnet-Resonanztomographie (MRT) sind besonders bei Verdacht auf
invasives Wachstum in der Beurteilung der lokalen und systemischen Ausbreitung
des Tumors von Bedeutung.