Die Operation: Bei jeder koronaren Bypassoperation wird der
Brustkorb eröffnet. Wenn mehrere Gefäße mit einem Bypass versorgt werden
müssen, ist der Zugang zum Herzen eine mediane Sternotomie. Ist nur ein Bypass
an der Vorderwand des Herzens notwendig, kann auch eine seitlich begrenzte
Thorakotomie unterhalb der linken Brustwarze Zugang zum Herzen und seiner
Vorderwand verschaffen (MIDCAB-Operation). Nun wird zunächst die linke innere
Brustwandarterie (Arteria thoracica interna oder Arteria mammaria), die für ein
Bypassgefäß bestens geeignet ist, von der Brustwand präpariert. Sie wird dann
im unteren Pool abgesetzt, oben bleibt sie an ihrem Ursprung, der Armarterie.
Diese Arterie war in Urzeiten einmal eine Kiemenbogenarterie. Sie hat beim
Menschen keine „Organfunktion“ mehr und kann daher für den Zweck der
Herzdurchblutung eingesetzt werden. Auch die rechte innere Brustwandarterie
kann für einen Bypass eingesetzt werden. Sie wird dann auch herausgetrennt.
Neben diesen beiden bevorzugten Arterien kann die oberflächliche Hauptvene am
Bein, die Vena saphena magna, oder Segmente von ihr herausgenommen und für
einen Bypass verwendet werden. Daneben gibt es als drittes Bypassgefäß die
Unterarmarterien (Arteria radialis), wenn zuvor sichergestellt ist, dass die
gegenüberliegende ulnare Armarterie die gesamte Handfläche ausreichend mit Blut
versorgt (Test und Ultraschalluntersuchung vor der Operation).
Nach Eröffnung des
Herzbeutels werden das Herz und die Anatomie der Koronararterien zunächst
sorgfältig studiert. Dann erfolgt letztlich die Entscheidung, ob die Operation
mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt wird. Bei der Operationstechnik
ohne Herz-Lungen-Maschine wird ein Katheter in die Arteria pulmonalis und ein Schrittmachersystem
auf den rechten Vorhof bzw. die rechte Herzkammer für eine intermittierende
Stimulation des Herzens angelegt. Anschließend wird eine doppelarmige Longuette
mit einer kräftigen Naht auf dem Boden des Herzbeutels fixiert. Durch Zug an
den beiden Longuetten lässt sich das Herz mit seiner Spitze aus dem Herzbeutel
heraushebeln. Mit einem speziellen Sternumspreizer, an dem ein flexibler
Haltearm mit einer u-förmigen, unter Vakuum stehenden Plattform befestigt ist,
lässt sich nun die Region darstellen, in dem der Bypassanschluss erfolgen soll.
Die unter Vakuum stehende u-förmige Plattform nimmt die Koronararterie mittig
zwischen sich und neutralisiert somit die Bewegung des Herzens. Nach
oberflächlicher Durchtrennung einer Schicht Bindegewebe kommt das Koronargefäß
deutlich zum Vorschein. Der Zufluss im Koronargefäß wird dann durch einen
weichen Silikonzügel gestoppt und die Koronararterie eröffnet. Das zuvor an den
unteren Extremitäten vom Assistenten entnommene Segment der Vena saphena magna
oder die abgelöste, hinter der Brustwand verlaufende Arteria thoracia interna wird
dann als Bypassgefäß mit der Koronararterie vernäht. Hierzu wird ein ganz
feiner Kunststofffaden eingesetzt. Um während dieser ca. 10-minütigen Naht
einen Sauerstoffmangel im Herzmuskel zu vermeiden, legen viele Operateure einen
sogenannten intrakoronaren Shunt, ein kleines Silikonröhrchen, in das
Koronargefäß ein und lösen den Blutstopp mit der Schlinge auf. Das
Silikonröhrchen wird vor Abschluss der Verbindungsnaht herausgenommen. Schritt
für Schritt werden so alle Zielgefäße, an denen ein koronarer Bypass angelegt
werden soll, dargestellt und für die Bypassanlage vorbereitet. Je nach Lage der
Koronararterien zueinander sind Doppelanschlüsse möglich, d.h. ein Bypass wird
mit 2 Koronararterien vernäht. Bei der Off-Pump Operation ist es erforderlich,
die Kreislaufsituation sorgsam zu beobachten, da sich diese durch die
notwendigen Manöver und Manipulationen am Herzen ständig verändern. Mit Hilfe
des Narkosearztes können negative Veränderungen der Herzleistung mit
Medikamenten oder anderen Maßnahmen, wie Kopfhoch- oder -tieflage,
Flüssigkeitszufuhr, Veränderung des Beatmungsmusters oder
Schrittmacherstimulation ausgeglichen werden. Somit ist ein sicherer
Operationsverlauf auch ohne den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, die bei der
konventionellen koronaren Bypass OP die Funktion von Herz und Lunge übernimmt,
gesichert.
Nachdem die Bypässe an
den Koronararteien angelegt sind, müssen die Venenbypässe mit der Hauptschlagader
verbunden werden.
Hierfür wird die
Hauptschlagader mit einer speziellen Klemme teilweise ausgeklemmt. Eine
Perforationsstelle wird mit einer kreisrunden Stanze angelegt und der Bypass
mit einer fortlaufenden Naht in der Wand der Hauptschlagader verankert. Anschließend
fließt das Blut aus der Hauptschlagader und über den Bypass direkt in das
Koronargefäß. Wenn die Brustwandarterien verwendet werden, verbleiben diese im
Regelfall an ihrem Ursprung, d.h. sie müssen nicht in die Hauptschlagader
eingepflanzt werden.
Verschiedene
technische Varianten der Verbindung,
auch der Bypässe untereinander, sind möglich. Wenn alle Bypässe angelegt
sind, wird eine Drainage in den Herzraum eingelegt, der Brustbeutel wird bis
auf eine geringe Öffnung locker verschlossen. Hinter der Brustwand wird eine
zweite Drainage eingelegt und dann das Brustbein selbst mit Drahtcerclagen, die
einheilen und belassen werden, unter Zug verschlossen. Das Gewebe darüber und
die Haut werden mit Nähten verschlossen, die sich selbst auflösen.
Bilder in der Galerie: © Prof. Dr. med. Anno Diegeler – campus-nes.de